В Территориальную избирательную
комиссию Советского района г.Воронежа
____________________________________
                                                                                                (фамилия, имя, отчество)        
____________________________________, 
                                                                               рекомендованного(ной) для назначения 
в состав УИК ИУ 13/____ ______________ ____________________________________
                                                                                                     (указать субъект выдвижения)

Заявление

  Прошу вывести меня из состава участковой избирательной комиссии избирательного участка № 13/____ в связи с______________________________________________________
                                                              (указать причину)
_____________________________________________________________________________________________.     
   
   Прошу в резерве составов участковых избирательных комиссий меня не оставлять.

«____»___________202__ года                                            ____________________________
                                                                                                                                         (подпись)